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醫療保險

山东十一选五任二专家推荐号:云浮市關于印發云浮市2019職工基本醫療保險規定的通知

時間:2019-1-12 6:42:23   作者:   來源:   閱讀:222   評論:0

山东十一选五杀号方法 www.huwqj.icu 各縣(市、區)人民政府,市政府各部門、各直屬機構:

現將《云浮市職工基本醫療保險規定》印發給你們,請認真組織實施。實施過程中遇到的問題,請徑向市人力資源和社會保障局反映。

                                      云浮市人民政府

                                      2018年12月29

云浮市職工基本醫療保險規定

第一章  總 則

第一條  為進一步完善我市職工基本醫療保險制度,根據《中華人民共和國社會保險法》和國家、省的有關規定,結合我市實際,制定本規定。

第二條  職工基本醫療保險堅持廣覆蓋、?;?、多層次、共同分擔和可持續發展的基本原則,遵循權利與義務相對應、籌資和保障水平與我市經濟社會發展水平相適應的原則。

第三條  職工基本醫療保險屬強制性的社會保險,用人單位和職工應當依法參加職工基本醫療保險。本市轄區所有用人單位,包括各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工,按照屬地管理的原則,依法按本規定參加職工基本醫療保險。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員、其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險,由個人按本規定繳納職工基本醫療保險費。

未達到本規定繳費年限的退休人員,可以繼續參保繳費。

第四條  職工不分健康狀況、年齡、性別等,依法參加職工基本醫療保險并享受相應待遇。

第五條  各級醫療保障部門負責本行政區域職工基本醫療保險行政管理工作,組織實施本規定。各級醫療保險經辦機構負責具體承辦職工基本醫療保險業務。

職工基本醫療保險費由稅務機關統一征收。發改、審計、財政、公安、衛生健康、市場監管和工會組織等部門和單位,依法按照各自職責協同實施本規定。

第六條  職工基本醫療保險實行市級統籌,統一政策標準、統一繳費費率、統一待遇計發辦法、統一基金核算、統一管理。由市統一編制基金預算并組織實施,實現基金統收統支,當期統籌基金存在收不抵支時,由統籌基金累計結余解決。累計結余基金不足以解決時,由市、縣兩級財政共同解決,其中市級財政承擔1/6,五個縣級財政分別承擔1/6,縣級財政共計承擔5/6。

第七條  積極推進多層次醫療保障制度建設,充分發揮商業保險在補充醫療保險的作用,在確?;鳶踩陀行Ъ喙艿那疤嵯?,不斷提高對參保人的服務和醫療保障水平。

第二章  職工基本醫療保險繳費

第八條  職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同負擔。無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員以及其他靈活就業人員的職工基本醫療保險費由個人全額負擔。

第九條  市醫療保障部門根據市統計部門公布的上上年度本市城鎮非私營單位在崗職工月平均工資,按有關規定確定下一年度本市職工基本醫療保險費的征繳和待遇標準,報市人民政府同意后向社會公布。每年的11日至1231日為職工基本醫療保險的一個保險年度。

第十條  職工基本醫療保險費實行逐月繳納。用人單位按其上年度職工月平均工資總額的6%繳納,職工個人按本人上年度月平均工資的2%繳納。職工沒有上年度月平均工資的,以本年度月平均工資作為繳費基數;沒有本年度月平均工資的,以當月工資作為繳費基數。

無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員以及其他靈活就業人員按其申報繳費工資的6%繳納。

第十一條  職工月繳費工資如果低于本市規定繳費基數下限的,按繳費基數下限計繳;高于本市規定繳費基數下限但低于本市規定繳費基數上限的,按實際工資為繳費基數計繳;高于本市規定繳費基數上限的,按繳費基數上限計繳。

第十二條  參保人達到法定退休年齡,本市實際繳費滿10年且累計繳費滿22年的,用人單位和個人不再繳納基本醫療保險費,按本規定享受職工基本醫療保險待遇。

參保人20121231日前退休,退休后在本市實際繳費累計滿10年的,用人單位和個人不再繳納基本醫療保險費,按本規定享受職工基本醫療保險待遇。

本規定實施前已按本市職工基本醫療保險相關政策繳費至規定繳費年限,正常享受職工基本醫療保險待遇的,繼續按規定享受職工基本醫療保險待遇。

第十三條  參保人退休時繳費年限未達到第十二條規定的,可以按以下繳費方式繳納醫療保險費至規定的繳費年限:

(一)一次性繳費。按參保人繳費時該年度本市職工基本醫療保險繳費基數的下限為繳費基數,每年遞增10%,按繳費費率6%計算,一次性躉繳至規定的繳費年限;

(二)逐月繳費。按參保人繳費時該年度本市職工基本醫療保險繳費基數的下限為繳費基數,繳費費率為6%計算,逐月繳納至規定繳費年限。逐月繳費申請轉為一次性繳費的,按第(一)項規定執行。

第十四條  退休時未達到規定繳費年限的參保人,未按本規定繳足差額繳費年限的,其職工基本醫療保險關系自停止繳費之月終止,從停止繳費的次月起不再享受職工基本醫療保險待遇。個人賬戶按其停止繳費時的累計金額用完即止。此類人員可按規定參加戶口所在地的城鄉居民基本醫療保險并享受相應待遇。

第十五條  外地轉入本市的參保人,其在外地的繳費年限可計算為累計年限。具體繳費年限以轉出地醫療保險經辦機構出具的繳費年限憑證為準。

第十六條  用人單位因解散、破產、撤銷或其他原因終止的,要按法定的清償順序和規定,清償其欠繳的醫療保險費、利息及滯納金。用人單位分立、合并、轉讓的,承繼單位應當承擔原用人單位的醫療保險責任。

第十七條  領取失業保險金人員自領取失業保險金的當月起,參加職工基本醫療保險,并按規定享受職工基本醫療保險待遇。

社會保險經辦機構在為登記失業人員辦理申領失業保險金手續時,對符合領取失業保險金條件的,為其辦理職工基本醫療保險參保手續。其應當繳納的基本醫療保險費以該年度本市職工基本醫療保險繳費基數的下限為繳費基數,按照職工基本醫療保險規定的繳費費率逐月從失業保險基金支付,并按規定劃入個人賬戶和職工基本醫療保險統籌基金。失業人員領取失業保險金期間個人不繳納基本醫療保險費。

失業人員領取失業保險金期滿,重新就業前,可以靈活就業人員身份繼續參加職工基本醫療保險,也可以參加城鄉居民基本醫療保險,并按規定享受相應的醫療保險待遇。

第十八條  已參加工傷保險、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的職工,參加職工基本醫療保險按以下規定辦理:

(一)與用人單位保留勞動關系的,由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數,繳納基本醫療保險費,至辦理退休時未達到規定繳費年限的,以辦理退休手續時當年繳費基數下限作為繳費基數,每年遞增10%的比例計算,由用人單位一次性繳足差額年限的基本醫療保險費;

(二)已與用人單位終止勞動關系的,辦理傷殘退休手續時未達到規定繳費年限的,以當年繳費基數下限作為繳費基數,其差額年限的應當由用人單位繳納的基本醫療保險費由工傷保險基金承擔。

第十九條  用人單位應當按規定如實向稅務機關申報參保人數和繳費工資,按時足額繳納基本醫療保險費,非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

用人單位應當將繳納基本醫療保險費的情況逐月向職工公布,接受職工監督。

第二十條  機關、事業單位應繳納的職工基本醫療保險費,由同級財政部門按規定在預算中足額安排,直接劃入參保單位賬戶,由參保單位到稅務機關辦理繳費。

企業單位繳納的職工基本醫療保險費,按財稅法律法規規定的渠道列支。職工個人繳納的醫療保險費在征收個人所得稅前由用人單位從其工資中代扣代繳。

第三章  職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶

第二十一條  用人單位和職工繳納基本醫療保險費,由醫療保險經辦機構分別建立統籌基金和個人賬戶。

第二十二條  統籌基金按“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則籌集,納入財政專戶管理,專款專用,任何單位和個人不得侵占或者挪用。

第二十三條  統籌基金和個人賬戶按照各自的支付范圍,分別核算,不得互相擠占。

(一)統籌基金,由單位繳納的基本醫療保險費(扣除劃入個人賬戶部分)、基金利息收入和滯納金等構成。

統籌基金主要用于支付住院醫療費用、特定病種門診費用、普通門診費用、門診診查費和補充醫療保險保費。

(二)個人賬戶。

單位參保的,由參保人個人繳納的部分、單位繳費按比例劃入個人賬戶的部分和個人賬戶資金的利息等構成。

無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員以及其他靈活就業人員參保的,由參保人個人繳納部分按比例劃入個人賬戶的部分和個人賬戶資金的利息等構成。

職工以單位為其繳納的醫療保險費為基數,無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員以及其他靈活就業人員以個人繳費額為基數,均按參保人年齡段分不同比例逐月劃入個人賬戶:35歲以下(含35歲)的按10%劃入;36歲至45歲的按15%劃入;46歲至退休前的按20%劃入;退休人員按40%劃入個人賬戶(退休人員繼續繳費至本規定可享受職工基本醫療保險待遇繳費年限后,以后歷年劃入個人賬戶金額以本人最后繳費月份的繳費基數為基數)。

個人賬戶可用于支付本人及其近親屬的門診費用、住院醫療費用、門診特定病種費用、普通門診費用、門診診查費、補充醫療保險保費中個人自付部分以及在定點零售藥店購藥費用;可用于代參保人近親屬繳納城鄉居民基本醫療保險費、支付參保人及其近親屬預防接種的疫苗費用及支付參保人及其近親屬到定點醫療機構進行健康體檢的費用,并可用于支付參保人本人購買醫療商業保險費用。

個人賬戶的本金和利息歸參保人個人所有,可以結轉和繼承。參保人死亡后,其基本醫療保險關系終止,個人賬戶由其合法繼承人繼承,無繼承的,轉入統籌基金。

第四章  基本醫療保險待遇

第二十四條  參保人發生符合國家、省和本市規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準或相關法律規定的住院治療費用,超過統籌基金起付標準的部分,在最高支付限額內由統籌基金按規定的比例給予支付。

參保人在同一時間段內參加職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險,只能按照一種基本醫療保險類別享受相應的醫療保險待遇。

第二十五條  參保人因在定點醫療機構急診、搶救、留院觀察并收治入院治療的醫療費用,或急診搶救無效死亡發生的醫療費用,符合政策范圍內的由職工基本醫療保險統籌基金按規定支付,所發生的門診和住院醫療費用合并計算,按一次住院處理。因急診、搶救、留院觀察但未收治入院治療的,所發生的醫療費用由參保人個人支付。

第二十六條  參保人在市內基層定點醫療機構接種狂犬病疫苗的費用,按門診發票中疫苗金額的80%據實支付。

第二十七條  參保人從繳納基本醫療保險費的次月起按規定享受基本醫療保險待遇。領取失業保險金期間的失業人員從參加職工基本醫療保險當月起按規定享受基本醫療保險待遇。

第二十八條  參保人門診治療享受下列待遇:

(一)參保人所患疾病屬于本市職工基本醫療保險門診特定病種范圍的,按相關管理辦法報銷醫療費用,在規定限額內的報銷費用一并計算在該保險年度統籌基金累計支付住院醫療費用的最高限額內。

(二)參保人發生屬本市職工基本醫療保險普通門診和門診診查費統籌報銷范圍的費用的,按相關辦法報銷門診醫療費用。

(三)參保人在我市公立醫院就醫所產生的所有門診診查費,按市內同級別定點醫院住院費用醫保支付比例支付,名專家診查費按主任醫師門診診查費標準支付。

第二十九條  參保人住院治療享受下列待遇:

(一)起付標準:市內一級定點醫療機構200元,市內二級定點醫療機構500元,市內三級定點醫療機構800元,市外定點醫療機構1000元。

(二)統籌基金支付比例:

1.市內定點醫療機構:市內一級定點醫療機構95%;市內二、三級定點醫療機構85%;

2.市外定點醫療機構:經市內二級及以上定點醫療機構住院治療出院后因病情需要30天內首次到市外定點醫療機構住院治療的,二次及以上到市外定點醫療機構住院治療的,以及因急診、搶救、留院觀察并收治入院治療的75%;其他情形65%。

(三)已辦理異地就醫備案手續的長期異地居住離退休人員、常駐異地工作人員,在居住地或常駐地住院就醫的,享受市內同級別定點醫療機構住院醫療待遇。

(四)參保人在醫聯體內轉診治療的,按照就高的原則連續計算起付線。

第三十條  統籌基金最高支付限額在一個保險年度內累計不超過本市上上年度城鎮非私營單位在崗職工年平均工資的6倍。

第三十一條  參保人住院治療前連續繳納職工基本醫療保險費不滿6個月的,住院治療費用由統籌基金依第二十九條規定降低10%比例支付。

第三十二條  未按時足額繳納基本醫療保險費的,從欠繳費的次月起暫停享受基本醫療保險待遇。欠繳基本醫療保險費,時間未超過3個月(含3個月)且按規定補繳欠費及滯納金的,參保人欠費期間所發生的住院醫療費用按原規定支付,連續計算繳費時間。

參保人欠繳職工基本醫療保險費月份數超過3個月的,按規定辦理補繳欠費手續后,欠費期間發生的醫療費用,統籌基金不予支付。補繳欠費后,從正常繳費的當月重新計算連續繳費時間。

第三十三條  參保人因意外傷害住院治療所發生的醫療費用不應由第三人支付的,由統籌基金按規定予以支付。

第三十四條  醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,經醫療保險經辦機構核實后由統籌基金先行支付。統籌基金先行支付后,由醫療保險經辦機構依法向第三人追償。

第三十五條  下列醫療費用不納入統籌基金支付范圍:

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當從生育保險基金中支付的;

(三)應當由第三人負擔的;

(四)應當由公共衛生負擔的;

(五)在非定點醫療機構就醫的;

(六)在境外就醫的;

(七)按有關法律、法規規定不予支付的其他情形。

第三十六條  參保人跨年度住院為一次住院,只支付一次起付標準。按出院所屬年度的醫療保險待遇標準結算住院醫療費用,住院醫療費用超過統籌基金年度累計支付限額的,按實際發生費用所屬年度的醫療保險待遇標準分別結算。

第五章  職工補充醫療保險

第三十七條  職工補充醫療保險是職工基本醫療保險的重要組成部分,是基本醫療保障制度的拓展和延伸。在職工補充醫療保險基礎上,利用統籌基金和個人賬戶購買商業保險,是對參?;頰叻⑸母叨鉅攪品延酶杞徊獎U系鬧貧刃園才?。

第三十八條  所有參加了我市職工基本醫療保險的參保人同時參加職工補充醫療保險。

第三十九條  職工補充醫療保險保費標準由市醫療保障主管部門報市政府同意確定,由醫療保險經辦機構按季度劃撥至承保的商業保險公司。

第四十條  參保人在醫保年度內發生的住院醫療費用、門診特定病種醫療費用、因急診、搶救并收治入院治療和因急診、搶救無效死亡所發生的符合政策規定的個人自付醫療費用,納入職工補充醫療保險賠付范圍。保險年度內,參保人符合政策規定的個人自付醫療費用累計超過1萬元(以后各年度將視補充醫療保險資金收支情況相應調整)后的費用,按以下規定支付:

(一)5萬元(含)以內,職工補充醫療保險賠付65%;

(二)5萬元以上,10萬元(含)以內,職工補充醫療保險賠付70%;

(三)10萬元以上,職工補充醫療保險賠付75%。

每一保險年度每人累計最高支付限額為30萬元。

201871--2019年6月30過渡期間,參保人發生符合政策規定的個人自付醫療費用,累計計算起付線,支付限額為30萬元。

第四十一條  職工補充醫療保險的承辦商業保險公司,采取政府招標采購的方式確定,并以合同形式明確雙方權利義務、保費標準、人員配備、服務項目和服務水平等。合同期限原則上不低于3年。

承保項目盈利或虧損控制在保費總收入的5%以內。每一醫保年度期滿,根據職工補充醫療保險賠付情況或政策調整,醫療保障部門可提請市人民政府同意后適當調整保費標準或保險責任。

第六章  基本醫療保險服務和管理

第四十二條  經我市醫療保障部門確認并公布的市內、外定點醫療機構、以及市外當地定點醫療機構均為我市職工醫保定點醫療機構。

第四十三條  職工基本醫療保險實行定點醫藥機構協議管理。醫療保障部門負責對定點醫藥機構進行監督管理和違法查處,醫療保險經辦機構負責對定點醫療機構和定點零售藥店進行協議管理和常規稽查。

第四十四條  參保人住院和特定病種門診治療,符合職工基本醫療保險政策范圍內的醫療費用,按以下方式結算:

(一)參保人在本市定點醫療機構就診,不超過統籌基金支付限額且符合規定的醫療費用,屬于個人自付部分由參保人支付,屬于統籌基金支付的部分由醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算;

定點醫療機構應于次月10日內向當地縣級以上醫療保險經辦機構申報上月應由統籌基金支付的醫療費用;醫療保險經辦機構接到定點醫療機構申報材料后當月內完成審核,對符合職工基本醫療保險規定的醫療費用給予支付。

(二)參保人在市內就醫未能核實其身份的,以及異地就醫的醫療機構未與我市醫療保險經辦機構實行即時結算的,醫療費用需由參保人自行墊付。參保人應當在出院后次年331日前持本人身份證、山东十一选五杀号方法卡(銀行賬戶)、疾病診斷證明、醫療費用發票、費用匯總明細清單等資料到參保地醫療保險經辦機構辦理報銷手續,逾期不予受理。

第四十五條  醫療保險經辦機構與定點醫療機構采取按病種分值付費、按項目、按床日付費等方式進行結算,有效控制醫療費用的不合理增長。

第四十六條  定點醫療機構與定點零售藥店應當遵守職工基本醫療保險規定,為參保人提供基本醫藥服務;加強信息化建設與當地醫療保險經辦機構進行網絡連接;配備相應人員和機構,配合醫療保險經辦機構開展醫療保險管理工作。

第四十七條  定點醫療機構及其醫務人員要嚴格執行診療常規,認真核實參保人的身份,堅持出入院標準,并按職工基本醫療保險范圍提供基本醫療服務,遵守診療技術規范,合理診療,合理用藥,因病施治,優質服務,合理控制醫療費用。定點醫療機構及其醫務人員因參保人病情需要提供超出職工基本醫療保險范圍的診療服務和藥品,事前要向參保人說明并征得其書面同意。如因病情危急須立即實施救治的,應于救治后履行書面告知義務。

定點醫療機構在與參保人和醫療保險經辦機構結算醫療費用時,應向付費方提供有關醫療費用的明細清單。

第四十八條  醫療保險經辦機構應當完善醫療服務監管機制和醫療保險信息系統建設,建立健全醫療服務行為和費用實時監控體系。完善異地就醫醫療費用即時結算制度。

第七章  監督及法律責任

   

第四十九條  醫療保障部門依照《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險基金財務制度》及《廣東省社會保險基金監督條例》等有關法律、法規規定,依法查處違反職工基本醫療保險政策規定的行為;加強統籌基金管理制度建設,對統籌基金的籌集、支付和投資運營情況進行監督檢查,做好相關防范工作,保證統籌基金的安全運行。

第五十條  醫療保險經辦機構按照職責依法對用人單位參加職工基本醫療保險情況進行核查,并定期向社會公布本市職工基本醫療保險參保情況以及統籌基金的收入、支出、結余和收益情況。

醫療保險經辦機構應及時為參保人建立檔案,完整、準確地記錄其參保繳費等數據。參保人有權向醫療保險經辦機構查詢、核對其繳費和享受待遇記錄,醫療保險經辦機構應當提供相應的服務。

第五十一條  發改、財政、審計、稅務等部門按照各自職責,對統籌基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。

第五十二條  任何組織或者個人有權舉報、投訴參保人、用人單位、定點醫藥機構、醫療保險經辦機構和相關部門工作人員涉及職工基本醫療保險的違法違規行為。參保人對醫療保障部門或者醫療保險經辦機構作出的具體行政行為不服的,可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

第五十三條  用人單位未按規定參加職工基本醫療保險、未按期足額繳納職工基本醫療保險費(含未在規定期限內補繳欠費及滯納金)的,應當承擔其職工的醫療保險待遇。

第五十四條  定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的,由醫療保險經辦機構追回已支付的費用,并由醫療保障部門依法予以處罰;構成犯罪的,移送司法機關依法追究刑事責任:

(一)騙取或者套取統籌基金的;

(二)將應當由參保人個人負擔的醫療費用或者統籌基金支付范圍以外的醫療費用列入統籌基金支付范圍的;

(三)分解住院、掛床住院或者不合理用藥、診療造成統籌基金流失的;

(四)通過重復收費、分解收費、多收醫療費用、收取商業賄賂或其它不正當手段,損害參保人利益或增加統籌基金支出的;

(五)轉借醫療保險服務終端機(POS機)給不具備醫療保險定點資格的單位使用或者代其使用統籌基金進行結算的;

(六)其他違反職工基本醫療保險規定的行為。

第五十五條  參保人騙取統籌基金支出的,由醫療保險經辦機構追回已支付的費用,并由醫療保障部門依法予以處罰;構成犯罪的,移送司法機關依法追究刑事責任。

第五十六條  醫療保障部門和醫療保險經辦機構工作人員有下列行為之一的,依法給予處分;構成犯罪的,移送司法機關依法追究刑事責任:

(一)工作失職、瀆職或者違反財經紀律造成統籌基金損失的;

(二)與參保人或者醫療保險定點單位串通,將自付醫療費用列入統籌基金支付范圍的;

(三)征收基本醫療保險費或者審核醫療費用時徇私舞弊的;

(四)利用職權或者工作之便索賄受賄,牟取私利的;

(五)其他嚴重違反職工基本醫療保險規定,侵害參保人利益的;

(六)其他應予追究的行為。

第八章  附 則

第五十七條  突發性疾病流行和自然災害等因素而造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫療費用,由當地人民政府綜合協調解決。

第五十八條  離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變,其醫療費用按原渠道解決,由醫療保險經辦機構單獨列賬代管。

第五十九條  參加職工基本醫療保險的公務員、參照公務員法管理的工作人員和財政全額撥款事業單位的工作人員(含退休人員),按有關規定享受醫療補助。

第六十條  職工基本醫療保險費的征繳和待遇標準需要調整時,由市醫療保障部門會同有關部門擬訂調整方案后報市人民政府批準并公布。

第六十一條  本規定所稱的繳費工資是指參保人當月申報個人所得稅的工資、薪酬金額。

第六十二條  本規定自201911日起實施,有效期至20231231日,《云浮市職工基本醫療保險規定》(云府〔2012104號)同時廢止。此前市、縣(市、區)人民政府及其所屬部門制定的有關職工基本醫療保險的相關文件,與本規定不一致的,按本規定執行。


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